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案二 玉屏风散合益肾汤治疗IgA肾病

邹×× 男 31岁 已婚

初诊:1998.3.12

主诉:反复尿蛋白伴有高血压1年余,服强的松5月。

现病史:患者1997年1月体检发现尿蛋白(+),高血压BP 16/12kpa,于1997年10月住上海中山医院作肾穿刺病理报告“14个肾小球,2个玻璃样变,大部分肾小球系膜基质轻度增生伴系膜细胞轻度增生,少部分肾小球大致正常,肾小管少量再生及扩张,有蛋白管型,间质少量炎症细胞浸润。” 免疫萤光检查:IgA(+)、IgM(±)、C3(-)、HbS(-),肾功能正常。曾用洛汀新、潘生丁、强的松治疗,血压基本控制正常范围,但仍有尿蛋白(+~++),目前服强的松20mg/qod,纳、寐、二便可,易感冒,面色灰暗,唇甲青紫,苔薄质暗,舌下静脉曲张,脉细。

辨证:肾气虚损 卫表不固,血瘀内阻。

治则治法:补肾益气固表,活血化瘀固涩。

方名: 玉屏风散合益肾汤加减。

方药: 生黄芪50g 白术10g 防风10g 仙灵脾15g 枸杞子10g 丹参30g 芡实15g 益母草30g 川芎10g 当归10g 赤芍10g 六月雪30g 茯苓10g 车前子15g

诊断:(中) 劳淋、虚劳 症型:肾气虚 血瘀内阻

(西)局灶节段性肾炎(IgA型肾病)

医嘱:忌辛辣、烟酒之品,忌房事,注意休息。

复诊1:1998.3.26~1998.5.14

服药2周后感腰酸,尿RBC 7~8,尿蛋白(+),面色仍灰暗,唇甲青紫,苔薄质暗,舌下静脉曲张,脉细。肾气虚,瘀血内阻,瘀血不祛,新血不生,当拟补益肾气,祛瘀止血。选玉屏风散合六味地黄丸合加减

生黄芪50g 白术10g 防风10g 仙灵脾10g 枸杞子10g 六月雪30g 生地15g 山茱萸肉10g 山药10g 丹皮15g 茯苓10g 芡实15g 茜草15g

复诊2:1998.5.15~1998.7.23

连服1月药后尿蛋白(-),RBC(-)无不适,苔薄质暗滞,脉细。上方合度,仍按原方调之。

强的松减量10mg/qod→7.5mg/qod……2.5mg/qod,每2周递减一次,

复诊3:1998.7.24~

面色灰暗已退且转为红润,腰酸明显改善,已戒除强的松一周,尿蛋白未见异常,一般情况好,苔簿质淡红脉细弦。续上方调治

半年后随访未见异常。

按语:局灶性肾炎(IgA型肾病)是一组非弥漫性肾小球炎症,病变常局限于肾小球的一部,有时仅波及部分肾小球,以蛋白尿、血尿为临床特征。目前西医尚无理想药物,对激素也不敏感。本案诊断明确为局灶节段性肾炎(IgA型肾病),因反复蛋白尿用强的松无效求诊。沈老师认为肾小球系膜基质增生、或系膜细胞增生,往往有纤维化病理变化趋势,当从血瘀辨之。临诊见患者面色灰暗,唇甲青紫,苔薄质暗,舌下静脉曲张征候,符合血瘀证诊断。又因长期服用激素干扰HPAT轴功能致免疫功能低下,反复感冒,为此采用补肾益气固表、活血化瘀,选玉屏风散合益肾汤加减。初诊患者肾虚不显虽也从补肾益气着手,但补肾气力量不够,又因活血化瘀力大,肾气不足显现,故药后出现腰酸,血尿征象,改用六味地黄丸,同时选祛瘀止血方法,病情得到有效控制,随后递减激素剂量,使患者激素戒除成功,半年后随访未见异常。