全国名中医

董竞成学术思想(二)

“发时治肺兼顾肾”、“平时治肾兼顾肺”

  董竞成认为长期以来,中医对哮喘等呼吸系统疾病的治疗遵循急则治其标,缓则治其本的原则,强调发时治肺,平时治肾的治则,并强调补肾是治疗哮喘缓解期的关键。但需注意的是,哮喘发作时,虽以邪实为主,亦有正虚;缓解期常以正虚为主,但其痰留伏饮等的病理因素仍然存在,故治疗哮喘时应注重标本兼顾。董竞成等的研究发现,哮喘发作期(肺实)不仅存在气道炎症过度、气道痉挛和痰液高分泌等,还存在以HPA轴和免疫功能紊乱等为代表的机体固有抗炎能力低下;缓解期(肾虚)不仅存在机体固有抗炎能力低下等,也存在气道慢性炎症和气道高反应。结合上述关于肺气实 “肾气虚内涵的研究,董竞成等认为肾虚为哮喘病人的基本体质, 哮喘病人无论临床上有无肾虚见证, 皆存在隐匿性肾虚证。哮喘发作期不仅存在肺实,还伴有一定程度的肾虚;哮喘缓解期不仅存在肾虚,还伴有一定程度的肺实。在哮喘发作期采用清肺平喘结合补肾益气法治疗, 其疗效优于单纯的清肺平喘法;而在哮喘缓解期采用补肾益气结合清肺平喘法治疗,则疗效也更加显著。

  发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺等观点是在总结前人经验基础上提出的治疗法则,根植于深厚的历史渊源和丰富的科学内涵。这些观点的提出部分源于肺肾相关理论,如《灵枢·经脉篇》肾脉之直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙挾舌本。其支者,从肺出络心,注胸中,揭示了肺肾同源;肺属金,肾属水,金生水,故将肺肾关系称之为金水相生,为母子关系,具体表现在呼吸运动、水液代谢和阴阳互相资生等三方面,故有肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和肾病必先求之于肺治喘咳不离于肺,不只于肺发时治肺,平时治肾等学说。但这些学说都具有一定的局限性,在疾病的某一阶段只片面强调了治肺或者治肾的重要性,没有将治肺治肾有机联系起来,割裂了两者的联系。发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺在抓住疾病主要矛盾的同时,适宜地兼顾了次要矛盾,将治肺治肾有机结合起来,达到标本兼治。如在哮喘急性发作时,疾病的主要矛盾在肺,治以宣肺、肃肺、平喘等,投以麻黄、桔梗、杏仁、苏子等,但哮病夙根在于肾虚,不可拘泥于祛邪治标,当标本兼顾,辅以益肾扶正固本,恰当运用淫羊藿、枸杞、黄芪等;在哮病缓解期,疾病的主要矛盾为肾虚,治以补肾固本为主,但应同时兼顾肺之标实,也可投以麻黄、细辛之类。

  董竞成等的研究表明:发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺等观点有着丰富的科学内涵,现代生命科学研究证实,肺肾相关联系的纽带和物质基础有心--肾反射机制、HPA轴和NEI网络等。肺组织细胞通过释放或灭活或转换生物活性物质如前列腺素EPGE)、血管紧张素、抗利尿激素(ADH)、醛固酮(ALD)、心房利尿素(ANP)等直接调控或者影响肾小管钠通道(ENaC)、Na+-K+-2CL转运体(rBSCl)蛋白、水通道蛋白1AQP1)等,从而调节肾小管和集合管水盐的重吸收功能,肺肾两脏共同调节水液的理论得到诠释。研究证实,哮喘反复发作时,大鼠HPA轴多水平紊乱,大鼠下丘脑CRH mRNA表达显著下调,血浆ACTHCORT也出现了相似的改变;IL-4IL-6明显升高,IFN-γ明显降低,提示其T淋巴细胞亚群比例失衡,呈Th2优势型免疫功能紊乱,出现所谓肺病及肾而致肾虚的表现。另外,炎症导致的细胞因子和炎性介质等的变化和HPA轴呈现一种相互影响的关系,短期的影响对机体而言可能是有益的,而长期反复的影响可能造成相互之间的关系紊乱,比如炎症导致的血中IL-6IL-1等的升高可能兴奋HPA轴,以提高机体的抗炎能力,但长期反复的刺激只可能导致HPA轴多环节、多水平的耐受或功能紊乱,甚至于结构改变。采用补肾益肺中药(淫羊藿、黄芪)可纠正HPA轴和免疫功能紊乱,可使下丘脑CRH mRNAACTHIFN-γ水平明显升高,同时降低IL-4IL-6,从而使气道变应性炎症减轻,哮喘得到控制。结合以药测证,哮喘肺肾气虚的部分内涵可能为以HPA轴和免疫功能紊乱为代表的机体固有抗炎能力低下。

董竞成等根据中医肺肾相关理论,并结合发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺等观念,采用补肾益气中药寿而康(附片、生地、黄芪、首乌、黄精、仙灵脾、菟丝子和枸杞子等)和大剂量二丙酸倍氯米松吸入治疗哮喘,将中重度哮喘患者106例随机分为观察组和对照组。一年多的随访表明,虽然大剂量二丙酸倍氯米松(BDP)对控制哮喘急性发作和治疗慢性顽固性哮喘极为有效,但停药以后症状的复发率依然很高,单用BDP的对照组症状复发率为40%,而加用补肾中药寿而康的观察组症状复发率是26.9%,两组相比,差异有显著意义(P0.05)。哮喘和COPD是十分常见的气道炎症性疾病,它们的共同临床特征主要表现为呼出气流受限,造成这种肺功能受损的病理生理学基础是十分复杂的,但是气道和肺实质进行性的结构改变可能是主要原因之一。这种重塑的过程在上述两者气道炎症性疾病中存在差异,同样针对性的干预措施也应该是各有特点的。目前,现代医学对气道炎症性疾病重塑的主要干预措施是皮质激素,但关于这种干预措施的疗效仍存在争议。董竞成等的相关研究发现,补肾益气和清热活血中药能够干预哮喘和COPD等的气道重塑,淫羊藿、黄芪、生地、黄芩、赤芍等均有抗气道重塑作用,其中赤芍、淫羊藿作用较强。此外,清肺热药黄芩等也有较好的抗气道重塑作用,进一步研究表明其组分黄芩苷通过影响有关信号通道而抗重塑。根据这些研究成果,并结合中医治肺之标不忘补肾(扶正)之本,补肾之本不忘治肺(祛邪)之标的思想,董竞成等在干预哮喘和COPD急性发作期时重用麻黄、黄芩等清热平喘化痰以治标,同时给淫羊藿、黄芪等补肾益气以治其本;而缓解期则重用淫羊藿、黄芪等治本,同时兼以黄芩、麻黄等清热平喘化痰药物治标,疗效显著。